【案例说法】保险合同中的免责条款一定免责吗？

2023-04-07 15:31

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

在商业保险合同中，保险公司未明确提醒投保人注意免责条款，投保人要求理赔时，却以免责条款为由拒绝履行赔付义务。然而，免责条款不一定能免责。

【基本案情】

2021年1月1日，原告李某某在被告某保险公司购买了一份天地关爱百万医疗保险（2020版），其中包括：重大疾病医疗保险责任，保险金额3000000元；一般医疗保险责任，保险金额3000000元，保险期间自2021年1月2日零时起至2022年1月1日二十四时止。2021年10月6日，原告李某某因双膝关节疼痛在西安市某医院住院治疗6天，经诊断为双侧膝关节骨性关节炎，支出医疗费88323.95元。原告要求被告保险公司理赔医疗费，被告保险公司辩称，原告病历中记载双膝关节疼痛活动受限十年，本次治疗也是因膝关节疼痛加重治疗，属于投保前疾病，根据保险合同中的免责条款，不属于保险责任，拒绝赔偿。

【裁判要旨】

本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告保险公司未能提供充分有效的证据证明其就既往症不属于保险责任的免责条款向投保人李某某履行了明确说明义务，故该免责条款不产生效力。遂判决被告保险公司在一般医疗保险责任范围内赔偿原告医疗费。被告保险公司不服一审判决，提起上诉，二审作出驳回上诉，维持原判的终审判决。

法官说法

【法官说法】

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

对于保险公司，在受理投保时，要考虑到不同投保人的认知能力、文化水平、投保需求等差异，按照常人能够理解的程度对免责条款的内容进行充分、明确的提示和解释说明，并将过程留痕，使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。如果保险公司未能对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，未能举证证明已经履行明确说明义务的，将承担免责条款不产生法律效力的后果。